KOP RT / RW
KETERANGAN LAPOR DIRI
1. Nama Lengkap :
..........................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki –
laki / Perempuan
3. Tempat / Tgl.Lahir :
..........................................................................................
4. Kewarganegaraan :
..........................................................................................
5. Agama :
..........................................................................................
6. Status / Perkawinan :
Bujangan / Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda
7. Pekerjaan :
..........................................................................................
8. Alamat Asal :
.........................................................................................................................
:
.........................................................................................................................
9. Alamat Baru :
.........................................................................................................................
Kel. Kota
Baru, Kec. Bekasi Barat, Kota Bekasi – Jawa Barat
10. Pendidikan Umum Terakhir :
..........................................................................................
11. Status Keluarga :
Kepala Keluarga / Numpang
12. Pengikut :
.................................. Orang
DAFTAR PENGIKUT
No.
Nama
Tempat & Tgl.
Lahir
Hub. Keluarga Pendidikan
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
___________________________________________________________________________________________
Catatan :
1. Mohon diisi dengan sebenarnya, sesuai identitas
(KTP)
2. Dilampirkan foto copy KTP / KK
Bekasi, ..................................
PELAPOR,
(
............................................. )
0 komentar:
Posting Komentar