SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN
I.
IDENTITAS PEMOHON
Nama :
Kewarganegaraan
:
Alamat Pemohon :
II.
PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di depan sesuai
permohonan)
a. Permohonan untuk usaha baru
b. Permohonan untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha
c. Permohonan untuk pindah tempat usaha
d. Permohonan pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3
III.
KETERANGAN PERUSAHAAN
a. Nama Perusahaan :
b. Nama Pemilik Perusahaan :
c. Jenis Usaha :
d. Tempat Usaha :
Di atas tanah
HGB/Hak Milik Hak Milik No. Persil No.
e. Bentuk Badan Usaha :
f.
Jumlah Tenaga Kerja :
g. Luas Tempat Usaha :
h. Lingkungan Usaha : Lingkungan industri / pertokoan /
pasar / permukiman /
pergudangan / sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret di
bawahnya)
i.
Jenis Sekitar Usaha : Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (pilih salah satu
dengan mencoret di bawahnya)
j.
Peralatan Perusahaan : -
IV.
PERSETUJUAN TETANGGA
|
ARAH
|
NAMA
|
KEBERATAN
(TIDAK
KEBERATAN)
|
TANDA TANGAN
|
|
Sebelah Depan
|
|||
|
Sebelah Belakang
|
|||
|
Sebelah Kanan
|
|||
|
Sebelah Kiri
|
|||
|
Pemilik Tempat
|
V. DENAH / SKET
LOKASI PERUSAHAAN
Bekasi,
________________
Pemohon,
__________________
Mengetahui,
Ketua RT 01 :
Ketua RW 019 :
Mengetahui /
Menyetujui,
Nomor :
______________________ Nomor
: ______________________
Tanggal :
______________________ Tanggal
: ______________________
Lurah Desa :
______________________ Camat
: ______________________
0 komentar:
Posting Komentar