LAPORAN KEJADIAN
No.
.......................................
Pada hari
ini ..................................... tanggal ........ bulan
......................... tahun ................. jam .............. WIB.
Nama :
.................................................................................
Jabatan :
.................................................................................
Yang sedang
melakukan tugas sebagai __________________________ bahwa :
Hari /
Tanggal :
.................................................................................
Pukul :
.................................................................................
Telah
Terjadi :
.................................................................................
.................................................................................
Lokasi
Kejadian :
.................................................................................
Penyebab
Kejadian :
.................................................................................
.................................................................................
Akibat Yang
Ditimbulkan :
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Langkah Yang
Diambil :
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.................................................................................
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Saran-saran :
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Demikian
Laporan Kejadian ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan apa yang saya
lihat dan alami sebagai pertanggung jawaban tugas serta mengingat sumpah dan
jabatan yang ada.
Jakarta,
...............................
Yang Membuat
Laporan Saksi-saksi Mengetahui,
( ............................... ) ( ...............................
) (
............................... )
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