pernyataan ahli waris

SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Para Ahli Waris ALMARHUM / AH ___________________menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai agama yang kami anut, bahwa ALMARHUM / AH  _____________tempat tinggal terakhir di ________________telah meninggal dunia di ______ tanggal ____________________. Semasa hidupnya ALMARHUM/AH _____________________ pernah menikah _____________ kali dengan ALMARHUM / AH ____________________ Dari pernikahannya telah dilahirkan ______________ Orang anak, yaitu :

 Nama                                    Tempat & Tgl. Lahir                                  Alamat                                        Keterangan

1.

2.

3

 __________________________________________________________________________________________________________

 Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Apabila di kemudian hari ternyata ada ahli waris lainnya, maka kami bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan pejabat instansi manapun.

Jakarta, ................................. 2012

Kami Ahli Waris / Anak Almarhum / ah

Saksi

1.                                             ................................                                1.                                             : .....................................................

                                                                                                                2.                                             : .....................................................

2.                                             ................................                                3.                                             : .....................................................

  

Mengetahui,

      Ketua RT __________                                                                                                                         Ketua RW ________

Kel. ____________________                                                                                         Kel. ____________________

    ____________________                                                                                                _____________________

Sesuai KTP dan KK yang dimiliki penandatangan poin 1, 2, 3, adalah warga kami Kelurahan ____________ Kec. ______________________.

No.          :                                                                                                                               Nomor    :

Tanggal                 :                                                                                                                               Tanggal                 :

           CAMAT _______________                                                                            LURAH __________________